海南城乡居民普通门诊报销新规出台 标准如何规定？

为深化拓展“查堵点、破难题、促发展”活动，扎实开展好能力提升建设年活动，结合“我为群众办实事”实践活动，即日起，海南日报报业集团、海南广播电视总台、海南省融媒体中心(新海南客户端、南海网、南国都市报)联合海南省社会保险服务中心(医疗保险服务中心)推出“关于社保那些事·你问我答”专栏，解答群众遇到的社保医保难题，解读社保医保相关政策。

我们针对近期征集到的一批社保医保问题，邀请相关业务负责人进行解答。

问：今年城乡居民普通门诊的年度报销标准有何变化？有怎样的规定？

答：2023年1月11日，海南省医疗保障局印发《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊共济保障管理办法》(琼医保规【2023】2号)，该办法自公布之日起施行，有效期5年(即到2028年1月份)。原《海南省城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理办法(试行)》同时废止。

参保人员普通门诊医疗费用，统筹基金按照以下标准支付：

(一)年度起付标准：一级及以下医疗机构 10 元、二级医疗机构 50 元、三级医疗机构 100 元，与门诊慢性特殊疾病、住院、“两病”门诊用药合并计算。

(二)年度最高支付标准(含一般诊疗费)：60 周岁(不含)以下参保人员为 500 元、60 周岁(含)以上参保人员为 700 元，计入年度统筹基金累计最高支付标准。

(三)支付比例：参保人员发生起付标准以上、最高支付标准以下的门诊医疗费用，由统筹基金和参保人员按比例分担：

一级及以下定点医疗机构，统筹基金支付比例为 70%，个人支付比例为 30%；二级定点医疗机构，统筹基金支付比例为 50%，个人支付比例为 50%；三级定点医疗机构，统筹基金支付比例为 30%，个人支付比例为 70%。

问：参保的居民当年普通门诊报销未“用完”年度最高报销额度的，还可以留到下年使用吗？

答：简单地说，可以结转提高下年住院医疗费用统筹支付额度。参保人员当年度未达到普通门诊医疗费用年度累计最高支付标准的，其剩余部分可结转至下年度，计入住院医疗费用统筹支付额度，参保期间可依次结转，中断参保不再结转。

例如：小李第一年普通门诊统筹支付200元，未达到500元的年度最高支付标准，余下300元转增他第二年的住院医疗费用统筹支付额度(假设第二年未发生新的普通门诊、门诊慢特病费用)，即为 150000+300=150300(元)。

问：到省外异地就医的参保居民，普通门诊也需要办理异地备案才可以在异地直接结算吗？

答：不需要。异地就医人员，普通门诊无需备案，不降低报销比例，在就医地的基本医疗保险普通门诊定点医药机构就医，所发生的普通门诊医疗费用，就医地已实现普通门诊异地联网直接结算的，按规定实行即时结算；未实现异地联网直接结算的，由本人先行垫付，原则上自费用发生之日起二年内持医疗票据和医疗费用明细清单等相关材料到参保所在地医疗保障经办机构办理报销手续。

问：哪些医疗费用不能纳入城乡居民基本医疗普通门诊的统筹支付范围？

答：以下医疗费用不能纳入：

(一)未在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用；

(二)不符合基本医疗保险规定的医疗费用；

(三)已纳入城乡居民基本医疗保险住院统筹基金结算的急诊抢救医疗费用；

(四)住院期间发生的普通门诊医疗费用；

(五)超过普通门诊年度最高支付标准以上的医疗费用(含一般诊疗费)；

(六)超过基本医疗保险支付标准的医疗费用；

(七)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；

(八)应当由第三人负担的医疗费用；

(九)应当由公共卫生负担的；

(十)在境外就医的；

(十一)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

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